Le déclenchement de l'accouchement

Le déclenchement de l'accouchement consiste à provoquer artificiellement le travail avant qu'il ne démarre spontanément. En France, il concerne environ un accouchement sur cinq. Si cette pratique soulève parfois des questions, elle repose sur des protocoles médicaux précis et des indications bien définies.

Qu'est-ce que le déclenchement de l'accouchement ?

Le déclenchement de l'accouchement désigne le fait de provoquer, à l'aide de médicaments ou de gestes techniques, des contractions utérines pour mettre en route le travail. L'objectif est de placer l'organisme de la mère dans les conditions physiologiques d'un accouchement, alors que celui-ci ne s'est pas encore déclenché naturellement.

Il ne s'agit pas d'une pratique marginale. Selon les données de la Haute Autorité de Santé (HAS), le taux de déclenchement oscille entre 20 % et 25 % des naissances en France selon les établissements et les années.

Pourquoi déclencher un accouchement ? Les indications médicales

La décision de déclencher un accouchement repose sur une évaluation médicale rigoureuse. Deux grandes catégories d'indications existent.

Les indications médicales obligatoires

Certaines situations imposent un déclenchement pour protéger la santé de la mère ou de l'enfant :

• Dépassement du terme : au-delà de 41 semaines d'aménorrhée, le risque de mort fœtale in utero augmente significativement. Le déclenchement est alors recommandé.
• Rupture prématurée des membranes : lorsque la poche des eaux se rompt sans que le travail ne démarre dans les heures suivantes, le risque infectieux (chorioamniotite) justifie un déclenchement.
• Souffrance fœtale chronique : un retard de croissance intra-utérin sévère ou des anomalies du rythme cardiaque fœtal peuvent conduire à anticiper la naissance.
• Hypertension artérielle gestationnelle ou pré-éclampsie : ces pathologies graves nécessitent parfois d'interrompre la grossesse pour éviter l'éclampsie ou le HELLP syndrome.
• Diabète gestationnel mal équilibré : un diabète non contrôlé augmente le risque de macrosomie fœtale et de complications à l'accouchement.
• Grossesse gémellaire : selon la chorionicité et l'évolution, un déclenchement entre 37 et 38 SA peut être recommandé.
• Décès fœtal in utero : le déclenchement permet d'accompagner médicalement et humainement l'accouchement.

Le déclenchement de convenance

Le déclenchement dit "de convenance" répond à une demande personnelle, en dehors de toute urgence médicale. Il peut être envisagé dans certaines situations :

• Éloignement important de la maternité
• Antécédents d'accouchements rapides (risque d'accoucher hors maternité)
• Raisons personnelles ou familiales importantes

Ce type de déclenchement reste encadré par des critères stricts et n'est pas accepté dans toutes les maternités. Il ne peut être envisagé qu'à partir de 39 semaines d'aménorrhée et uniquement si le col est favorable.

Le score de Bishop : évaluer la maturité du col

Avant de décider du mode de déclenchement, l'équipe médicale évalue la "maturité" du col utérin grâce au score de Bishop. Cet examen clinique réalisé par toucher vaginal prend en compte cinq critères :

Les méthodes de déclenchement de l'accouchement

Plusieurs techniques permettent de provoquer le travail. Le choix dépend principalement de l'état du col, du terme et de la situation clinique.

1. Le décollement des membranes (stripping)

Méthode intermédiaire entre le naturel et le médical. Lors d'un toucher vaginal en fin de grossesse, le praticien introduit un doigt à travers le col légèrement ouvert et effectue un mouvement circulaire pour décoller la poche des eaux de la paroi utérine.

Ce geste stimule la libération de prostaglandines naturelles et peut déclencher le travail dans les 24 à 48 heures. Il est proposé uniquement chez les femmes multipares lorsque le col est perméable.

2. La maturation cervicale par prostaglandines

Lorsque le col est peu ou pas favorable, une maturation cervicale est nécessaire avant tout déclenchement. Les prostaglandines de synthèse, appliquées localement, permettent au col de se ramollir, de se raccourcir et de s'ouvrir progressivement. Elles se présentent sous deux formes :

• Gel intravaginal : appliqué au fond du vagin, il agit sur plusieurs heures.
• Dispositif à libération prolongée : un tampon vaginal imprégné de dinoprostone (Propess®) délivre le principe actif de façon continue pendant 12 à 24 heures, avec l'avantage de pouvoir être retiré rapidement en cas de réaction indésirable.

3. La perfusion d'ocytocine

L'ocytocine est l'hormone naturellement sécrétée par le corps lors du travail. En perfusion intraveineuse, elle provoque et régule les contractions utérines. Elle est indiquée lorsque le col est déjà favorable ou après une maturation cervicale suffisante. La dose est augmentée progressivement, sous surveillance du rythme cardiaque fœtal par monitoring en continu.

4. L'amniotomie (rupture artificielle des membranes)

La rupture artificielle de la poche des eaux peut accélérer le travail lorsque les contractions sont présentes mais insuffisantes. Elle est souvent associée à la perfusion d'ocytocine. Ce geste est rapide et indolore, mais irréversible : une fois la poche rompue, l'accouchement doit aboutir dans des délais raisonnables.

Comment se déroule concrètement un déclenchement ?

La procédure varie selon la méthode choisie, mais voici le déroulement typique d'un déclenchement programmé :

1. Admission à la maternité : généralement le matin, à jeun, à l'heure convenue avec l'équipe médicale.
2. Bilan initial : pose du monitoring pour enregistrer le rythme cardiaque fœtal et toucher vaginal pour évaluer l'état du col.
3. Mise en place du déclenchement : pose du gel/dispositif de prostaglandines ou branchement de la perfusion d'ocytocine selon le score de Bishop.
4. Surveillance continue : le monitoring est maintenu tout au long du travail.
5. Proposition de péridurale : recommandée dès que les contractions deviennent douloureuses.
6. Accouchement : par voie basse si tout se déroule normalement, ou par césarienne en cas de complication ou d'échec du déclenchement.

Risques et complications possibles

Comme tout acte médical, le déclenchement comporte des risques qui doivent être mis en balance avec les bénéfices attendus.

Risques liés à la procédure

• Hyperstimulation utérine : contractions trop fréquentes ou trop intenses, pouvant entraîner une souffrance fœtale par diminution des échanges utéro-placentaires.
• Anomalies du rythme cardiaque fœtal : nécessitent une surveillance rapprochée et peuvent conduire à une décision de césarienne en urgence.
• Échec du déclenchement : malgré les médicaments, le travail ne se met pas en route ou la dilatation est insuffisante. Une césarienne peut alors être nécessaire.
• Travail prolongé : en cas de col initialement défavorable, le processus peut être long et éprouvant physiquement.

Risques néonataux

Lorsqu'il est réalisé dans les règles et à partir de 37 SA, le déclenchement ne présente pas de risque néonatal spécifique. En revanche, un déclenchement avant 37 SA comporte un risque de prématurité et de détresse respiratoire néonatale.

Ce qui est contre-indiqué

Certaines situations rendent le déclenchement impossible ou dangereux :

• Présentation transverse ou siège dans certains contextes
• Placenta prævia recouvrant
• Antécédent de cicatrice utérine complexe (selon le contexte clinique)
• Herpès génital actif avec lésions au moment de l'accouchement
• Disproportion fœto-pelvienne connue

Déclenchement et péridurale

Le travail déclenché est généralement perçu comme plus douloureux qu'un travail spontané. Les contractions arrivent plus vite, sont souvent plus intenses et laissent moins de temps pour s'adapter progressivement. C'est pourquoi la péridurale est proposée tôt lors d'un déclenchement.

Il est tout à fait possible de demander une péridurale dès le début des contractions provoquées, sans attendre une dilatation minimale. Le suivi est assuré en continu par l'équipe soignante.

Déclenchement médical vs déclenchement de convenance

Les méthodes naturelles pour favoriser le travail

Nombreuses sont les femmes qui cherchent des moyens naturels pour favoriser le déclenchement du travail en fin de grossesse. Il est important de souligner que ces méthodes ne sont pas validées scientifiquement et ne remplacent pas un suivi médical.

Parmi les pratiques évoquées : la marche, les rapports sexuels (les prostaglandines du sperme peuvent stimuler le col), la stimulation des mamelons ou encore la consommation d'ananas. Aucune de ces méthodes n'a démontré une efficacité fiable dans les études cliniques. Certaines peuvent même présenter des risques si elles sont pratiquées sans avis médical.

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